初診シート簡易版2008-9-29

新橋心療内科　初診シート

　　　　　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　   

1.相談したいこと

2.それはいつ頃から始まって、どんな経過でしたか？

3.今まで受けた治療

4.食事や薬でアレルギーを経験したことはありますか？

5.使った薬で、体に合わなかったものはありますか？

6.治療に関してご希望があったら、教えてください。