はじめての方へ
あらかじめ皆様のご様子をお聞かせいただくために、この問診表に皆様のご様子をお書きいただければ時間の節約になります。
コピーしてワープロで作るときにはチェックのための□の項目は、当てはまるものだけを残したらいいと思います。
ご本人のお名前：
１ ご相談はどんなことでしょうか。
以下のなかで当てはまるものがあったらチェックしてください。
□ドキドキする □息ができなくなる □胸が苦しくなる
□気持ち悪くなる □おなかが痛い・げり・便秘 □おなかがすかない □食べられない
□頭が痛い・重い □肩がこる □からだが痛い・しびれる
□疲れやすい □だるい □やる気が出ない □眠れない □昼夜逆転している
□ゆううつ・沈んでいる・塞ぎこむ □趣味などを楽しめない □人に会いたくない
□消えてしまいたい □死にたい
□人が恐い □人ごみが苦手 □電車などの乗り物が苦手 □なんとなく不安
□戸締りや火の元を必要以上に確認する □意味のないことを繰り返し考えたりしてしまう
□怒りっぽい □おしゃべりがとまらない □興奮しやすい
□ひとりごとを言う □誰かに悪口を言われているような気がする □うわさされている
□ノケモノにされる □見られているような気がする □いないはずの人の声や物音が聞こえる
□物忘れがひどい □迷子になってしまう □うろうろしてしまう
□お酒がやめられない □無駄な買い物ばかりしてしまう □薬がやめられない
おおむねの睡眠の時間を教えてください 布団に入る 寝る 目が覚める 起きる
食事の回数と食欲の程度を教えてください 1日 回 自分が健康だった頃を１００とすると今は くらい
女性の方は月経は順調ですか？ □順調 □最近不順 □もともと不順 □薬を使っている
２ 悩み始めたのはいつごろからですか？ 平成 年 月ころ
きっかけが思い当たりますか？
３ 今まで、同じような症状で治療を受けたことはありますか？
□ない □ある（ 病院に 年 月 ～ 年 月 通院 ・ 入院した）
４ 今、病気で通院している病院はありますか？
□ない □ある（病院の名前： ）
現在、服用されているお薬があれば、お書きください。
お薬の名前：
５ 今まで、経験した主なけがや病気について、お書きください。
年齢
病名
医療機関名
６ 食べ物や薬をのんで、じんましんがでたり、体調が悪くなったりしたことはありますか？
□ない □ある（その食べ物・薬の名前： ）
７ ご自分の、もともとの性格について、当てはまるものにチェックを付けて下さい。
□愛想がよい □よく笑う □世話好き □人付き合いが好き □ハデ好き □きちょうめん
□規則はよく守る □根気がある □あきらめやすい □心配性 □同じ話を何度もする
□どんかん □人付き合いが苦手 □他人に関心がない □無口 □疑い深い □がんこ
□人に気をつかう □熱中しやすい
その他一言二言で言うとどんな性格と感じていますか？
８ お生まれはどこですか？
ご兄弟は何人ですか？ 何番目ですか？ 人中 番目
血縁の方の中で似たような症状の人はいますか？
９ 結婚していますか？ □していない □している（ 回目） □したことはある（ 回数： ご結婚年齢： ）
10 最終学歴 学校名 ： □在学中 □中退 □卒業
学校での成績は □よい □ふつう □悪い
11 ご職業について
現在 □仕事をしている（お仕事の内容： ）
□仕事をしていない（最後に仕事をしていた時期： 年前 ）
一番最はじめについた職業：
一番長くしたことのある職業：
12 お酒は飲みますか？ □飲まない □飲む（ □毎日 □時々 量 ）
タバコは吸いますか？ □吸わない □吸う（ □毎日 □時々 本数 ）